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对抑郁症大学生的长期综合干预及其效果
 
 

2005年9月10日

 
 

                                              赵旭升

 摘要:通过长期个案追踪研究,深入揭示一名抑郁症大学生消极情绪、消极观念及两变量因果关系的心理机制。在暗示学习条件下,笔者通过向被试大脑输入积极的程序性知识与自我调节的策略性知识,重塑其积极的心理结构,取得了较好的临床干预效果。

关键词:抑郁症  心理结构  个案   综合干预         

 

一、问题提出

据世界卫生组织在其最新报告《疾病的全球负担》中指出,抑郁是造成全球残疾类疾病的主要原因。世界范围内,目前抑郁症患病率为3%5%,约有22.5亿抑郁症患者,尤其在年满20岁的人群中,患者正以每年11.3%的速度在增加,抑郁症已经成为21世纪的流行病;专家预测,到2020年,抑郁症将成为仅次于癌症的人类第二杀手。在我国高校学生群体中,抑郁也较常出现。学者张玉山调查的结果是:某医科大学生的焦虑、抑郁发生率分别为11.4%17.4%王玲与路仕容研究的结果是:在大学生群体中,有22.7%的大学生具有中度以上的抑郁情绪,且男生的抑郁水平比女生高。因此,如何干预和控制个体抑郁,一直是诸多学者不断探讨和急待解决的课题。

随着当代认知心理学的发展,金洪源教授将沃尔普的交互抑制原理发展为让一个人的知识和其他心理经验彼此之间产生交互抑制。依此原理,在临床干预过程中,咨询工作者从建立积极认知结构与积极情绪反应目标入手,以将被试大脑中积极、向上、乐观、自信的知识经验、观念、信念激活并处于优势兴奋状态,抑制导致其消极、悲观的知识经验为手段,塑造患者新的心理结构,实现对抑郁症患者治疗的目的。本文以一名有抑郁倾向大学生临床干预过程为例,说明该临床干预途径的有效性,同时进一步探讨在临床干预过程中自然因素的分析与控制问题。

 

二、被试基本情况与临床表现

被试基本情况

被试高平(化名),男,大连交通大学信息工程专业2001级学生,无躯体疾病。主要问题是长期郁郁寡欢,不能正常进行学习。2003109日,被试来到辽宁师范大学心理咨询中心向我们求助。

被试临床表现

结合他描述的表现,经过与金洪源教授共同探讨,我们认为高平同学有抑郁倾向。该生主要有如下几个方面临床表现:

1、认知方面。 在该方面,高平主要表现为对人生意义、哲学等问题存在着错误的认知,如认为每个人都经历出生,然后死亡,在这一段生活过程中,无论以何种方式生活都是没有什么意义等;自卑,认为自己高考没有发挥好,考取的学校不理想。

2、行为方面。在该方面,高平主要表现为:在课堂上,几乎是一直都在思考有关人生意义、哲学方面等问题(现实生活中无意义),不能正常接受教师讲授的知识内容;在课下,有时想认真准备某次考试,但无法进行专心复习,常常是坐不住,如在大二下学期准备国家计算机二级考试时便是此种状态;在平时,很少与同学交往,不参加各种活动,较多情况下是自己一个人独处,表现为很强的自避行为,当寝室没有其他同学时,自己在寝室里睡觉。

3、情绪方面。高平在该方面主要表现为敏感,往往因为某种原因使其情绪低落,加上此时多为思考人生意义、哲学等问题,而又思考不清楚,促使其情绪更为低落,表现出头痛、胸闷等,甚至有时出现幻觉。

4、目标方面。在该方面,高平主要表现为有目标,如想攻读硕士研究生,但学习生活没有计划,常常是不到一周时间就不能按计划进行学习。

 

三、问题形成及其心理机制的分析

高平大脑中错误程序性知识的产生。经历了高考,高平与其他大学生的想法一样,认为应该让自己先放松一下,即使自己在走进大学时就有攻读硕士研究生的目标。在大学一年级的第二学期,没有坚持高中良好学习行为,只是在考试前通过“突击”方式学习的高平,在日常生活中开始思考人生意义、哲学方面的问题,如人活着的目的是什么?都是经历从出生到死亡等问题。由于阅历、年龄等因素,该生思考却找不到让自己满意的答案,导致其情绪低落,但还是继续思考该问题。思考类似问题占用了他上课之外的大部分时间,使其很少与同学进行交流和其他活动等,当自己独处时(C1),便思考该问题(A1);因为问题本身就很抽象及其个人阅历等因素,并不能对该问题思考很好,情绪开始低落(C2),已半年多没有良好学习行为的他,因此更不想学习(A2);因为不想进行学习(C3),自然还应思考没有思考清楚的问题(A3)……

高平消极潜意识条件性情绪反射的建立。潜意识条件性情绪反射指的是一种在条件反射形成和发生过程中,本人未曾意识到的或本人的意识不容易控制的情绪反射。其中的“条件性”一词说的是通过后天条件作用建立起来的反射。依此原理,高平在自己独处时(S),与思考人生意义、哲学等问题产生的消极情绪(E),及减少与同学、朋友的交往继续思考该问题的行为(R)建立了一个潜意识条件性情绪反射。由于该条件反射本身的特点,高平在日后的学习、生活过程中,并没有意识到和进行自我调整,使该潜意识条件性情绪反射得以强化与泛化。高平只要自己独处(S),情绪便自动地低落下来(E)。

不适应潜意识学习行为的运行。金洪源教授在书中这样描述潜意识行为:“而这些过程只要是没有经过意识的特别调节和指导,便是所谓的潜意识行为的实现过程。所谓潜意识的实现过程,实际上也就是一种程序性知识的自动化执行过程。”高平为什么发展为目前课上无法正常接受教师讲授的知识内容;为什么知道应该为某次考试备考,但无法像在高中时坐得住、专心、高效地学习,相反却是一直思考与其当前的学习任务无关且让其明显感到不适应的事情呢?笔者认为应从如下两方面进行理解:其一,是由于上述潜意识条件性情绪反射没有得以消除,相反在日后的学习、生活过程中得以强化与泛化,使其该潜意识条件性情绪反射泛化到其较多的刺激源,如上课,当上课(S)刺激出现后,该生的情绪便一下子低落下来(E),而当我们情绪低落时检索、提取的知识通常为消极的知识,这样上述错误的程序性知识(R)有了提取的条件;其二,是因为后来一年半多的时间,高平常常运行上述错误的程序性知识,使该知识表征的优势兴奋性水平高于原来积极的知识,且达到了自动化水平,在检索与提取时,该知识便自动运行。这样高平在学习、生活中表现出不适应的潜意识行为。这里要说明的是这只是目前高平不适应潜意识行为其中之一。

 

四、干预技术路线的设计与临床处理技术的实施

干预技术路线的设计

考虑到高平与其他抑郁倾向患者有所不同,主要表现为他能主动来到辽宁师范大学心理咨询中心求助,说明有较强改变现状的动机,为配合我们对其进行临床干预提供了保证,同时他有攻读硕士研究生的目标,在导师金洪源教授的指导下,笔者设计如下临床干预技术路线:采用暗示性说服技术对一直困拢他的人生意义与哲学等问题进行分析,并强化其考取硕士研究生长期目标与通过英语四级考试的短期目标;通过临床暗示技术将与其一起设计的积极的程序性知识和自我调整的策略知识输入其大脑,且使其优势兴奋性水平高于原有错误的消极的程序性知识,达到优先提取;加之阅读人物传记等积极书刊,每天以日记的形式记录自己最为开心的事情等作业。

临床处理技术的实施

1、认知干预

在第一次的咨询诊断过程中,金洪源教授对高平当前临床表现的心理机制、有关人生意义等问题及所要采用临床干预方案的设计等问题通过暗示性说服技术进行了认知调整,重建了他的认知结构。

2、临床技术干预

设计针对性的程序性知识。通过与高平探讨,笔者与被试按其在不同场景下情绪抑郁水平与困扰使其解不出问题出现的频率进行排序,针对于不同场景设计不同的新的程序性知识。由重到轻的排序结果为自己在寝室时、学习、路上、吃饭时,笔者与其共同设计的新的程序性知识设计以在路上场景为例:你边走边计划着到自修室所要学习的内容……你想得很仔细,考虑到了每个细节……,计划好后,你更加自信地向自修室走去。省略部分高平已经在每天做计划中已做出,当笔者提到上述内容时,该生便会随着每天不同情况按计划补入其中。

    控制情绪的小程序性知识。依据詹姆斯—兰格的情绪理论,放松身体肌肉方式可以调整当前的情绪状态。为临床干预达到更好的效果,在向高平大脑中输入积极的程序性知识同时,还要输入自我控制情绪的小程序性知识。如当感到情绪状态开始低落,困扰自己的问题又进行思考时,采用深呼吸或将小腿、大腿等大块肌肉绷紧、放松,同时对自己说:“一念放下,123继续做正在完成的任务(如听课等)。”

提高程序性知识表征水平。由分析可知,设计的积极程序性知识能够优先提取并自动运行,是对高平临床干预的杠杆解。因此,笔者采用放松训练方式,当高平的心理状态被调整到一种学习的极佳水平,即认知系统高度集中到极少数对象上;注意力高度集中;情绪处于高度的宁静、轻松和愉悦状态等,输入设计好的程序性知识,提高知识的优势兴奋性表征及建立积极的情绪体验表征,使输入的程序性知识处于可自动运行状态,完成重塑其心理结构的目标。

辅助干预措施。笔者在帮助高平做好长期、短期目标规划同时,让其每天早晨或晚上进行跑步、写一天中让自己最为开心、最为值得自豪的事件、阅读名人传记等,增加该生大脑中积极知识的存储量,并进一步提高这些积极知识的优势兴奋性水平及条件自动化水平。

3、具体临床干预安排

地点:辽宁师范大学心理咨询中心及辽宁师范大学田家炳教育学院C208室。

时间:20031015日至20031130日。

其中,笔者于200310151617日连续对高平进行放松练习3次,随后每周日进行放松训练一次,共累积为8次。该生能够独立为自己进行放松训练后,我们要求其自己每天坚持进行放松训练。

之后,我们还对高平的学习与生活状况进行跟踪调查和指导。从2003121日到2005319日,双方共见面7次,通电话9次,笔者与其母亲见面2次,通电话3次,主要目的是对其进行学科指导,同时协助他进一步调整认知、制定学习计划。

 

五、临床效果与分析

取得效果的信息反馈途径:电话和面谈

取得效果的具体临床表现

放松训练三次后,高平能够做到晚上写日记、跑步,当消极情绪发作时,能够使用小程序(局部肌肉放松),只采用一次,当使用小程序控制之后,消极情绪虽使其还感觉有些不舒服,但已将消极情绪从持续两周左右控制在半天之内。

在第3次至第8次放松训练过程中,高平抑郁情绪状态出现了反复,主要表现为消极、低落情绪不但没有进一步得到缓解,相反持续时间反而增长;仍较多地思考长期困扰他的问题;不能进行正常的学习;能够与同学进行适当的接触,但远没有达到正常学生之间交往的状态等。

特别要进行说明的是,在1130日至1227日期间,高平抑郁情绪表现尤其严重,如当同学谈论要进行英语四级考试时,表现出焦虑,无法进行正常学习;在休息时,无法正常进入睡眠状态;……与严重的考试焦虑表现相同。

2004420048月,高平消极情绪状态开始表现出稳定的好转:学习方面的问题思考增多了,学习持续时间也增长了;完成教师所给的任务或是自己给自己安排的任务(原来无法进行的任务)时,不再思考人生意义、哲学(无现实意义)的问题;能够自我调整情绪状态,如准备20046月下旬的英语四级考试,状态调整得很好,没有出现以往考前表现出的担心、焦虑、无法正常复习等现象。只是偶尔因触景生情等原因再次想起原来的事。在此期间,我们约见了一次,对如何学习英语及考研时间安排等问题进行了探讨。

当英语四级以70分顺利通过之后,高平消极情绪状态又好了许多,对于原来没有想通的观念理解、明白了,对于仍无法理解的也不再过多在乎;当因为某件事,情绪再低落时,高平能够采用出去运动、听听音乐和上街走走等方法进行自我调节;在备考硕士研究生入学考试期间,当情绪状态低落时,高平与笔者约见过三次,对某些问题进行了探讨。在这一期间,高平情绪状态总体上还是比较好。在2005年硕士研究生入学考试中,高平以320分列所报考的西北工业大学第45名(招收37名)。目前,复试成绩分数线还没有出来,高平正在准备调剂材料,但他本人介绍,这个成绩,如果他调到其本校相同专业是没有任务困难的。

 

六、讨论与反思

㈠讨论

1、本研究采用的干预手段,是以个人的知识和其他心理经验彼此之间的交互抑制效应原理为依据,塑造积极心理结构的技术。笔者通过在临床放松训练条件下,向被试大脑中输入各种积极的程序性知识和自我调节的程序性知识,使其认知、情感、行为方式等方面尽快地接近正常健康个体的特点和水平。本研究的成功,再次证明了这种技术临床的有效性和可操作性。

2、本研究的成功,笔者认为除了上述技术方面原因之外,还有另外一个因素,该因素弥补了笔者因第一次临床干预抑郁倾向被试临床经验不足。在整个具体临床干预过程中,笔者不仅多次讲解金洪源教授对其形成机制的分析,而且在与其共同完成各种积极程序性知识设计、自我调节程序性知识设计及跑步、写日记、阅读名人传记等辅助干预手段时,对每一干预手段所依据的理论与所解决的问题进行讲解。对于一名合格的心理咨询员来讲,采用培训学员的方式对其进行临床干预是不合适的,而对于本研究而言,它使高平重塑良好的心理结构起到了积极的作用。

3、笔者在临床技术干预后采用的学科指导,在本研究中也起到了十分重要的作用。在临床技术干预后,在金洪源教授的指导下,对临床技术干预后期没有明显临床效果进行了分析,结果如下:当时,高平临床表现虽与临床干预前没有明显改善,但实际上已与临床干预前有了质的不同。在当时,高平已经消除消极的潜意识条件性情绪反射,降低了消极程序性知识优势兴奋性。有如此的临床表现是因为学科知识的缺陷导致高平情绪的低落,低落的消极情绪使不很占优势的消极程序性知识再次提取。因此,在临床技术干预后,笔者采用的帮助高平成功解决学习问题的学科指导,也是本研究成功的重要因素。

4、最后讨论一个问题,是情绪与观念的关系。通过对本研究分析,笔者认为对于抑郁倾向被试的消极情绪来自错误消极观念之前。本研究对高平心理机制分析已经论证了情绪来自观念之前,同时高平在两次考试前的情绪状态也证实了这一结论。在临床干预后的20031227日英语四级考试前一周,高平表现出严重考试焦虑的临床表现,如担心、无法正常准备考试等,而在约6个月后的英语四级考试前,虽其大脑中仍有较多的消极观念,如一直困扰他的问题,但高平并不是很在乎,且考试焦虑的临床表现消失了。

㈡反思

1、作为心理咨询员,应该严格按照心理咨询员的标准要求自己。笔者在本研究中并没有严格按照心理咨询员标准要求自己,没有定期对高平进行巩固临床技术性干预,如由间隔一周改为两周,过一阶段后改为间隔四周等,对高平进行一次临床技术放松训练。笔者这一行为险些让本研究失败。当来访者向我们求助时,如果我们有能力给予帮助,即使临床效果不是很明显时,我们也应该按照心理咨询的程序进行临床干预。

2、作为心理咨询员,笔者个人认为自己在询问技术上还要多思考和提高。由于就读于信息工程专业,加上当时处于抑郁情绪状态中,高平的语言表达不是很理想。虽然笔者从是咨询工作时积累了较多的相关经验,但无论是对该生临床表现信息还是对干预效果的反馈信息上,还是做不到准确地获取,进而使笔者在进行8次临床干预后,并没有对其进行巩固临床技术性干预。

3、作为心理咨询员,如何对待临床干预过程的效果反复与长期临床干预问题。对于某些临床问题,需要较长的临床干预过程,期间可能还会出现时好、时坏的反复现象。如本研究,在第3次至第5次临床技术干预过程中,虽然高平的临床表现没有进一步好转,但坚信干预方案正确的笔者没有灰心,仍对其按计划进行临床干预;在第5次至第8次临床技术干预过程中,高平的临床表现继续恶化,笔者与高平本人都没有了信心。笔者考虑到他已基本上掌握了临床干预技术,他本人要求准备进行英语四级,于是停止了临床技术干预。如果笔者当时能够在所谓没有较好临床效果条件下,认真分析高平的反馈信息和方案设计,及时调整干预方案,那么彼此双方就不会表现出灰心。因此,当临床干预过程中出现反复现象时,我们要进行认真地分析各因素。到目前为止,本研究并没有结束,因为当在日后的生活中出现较大的挫折时,高平临床表现很有可能再次出现反复。因此,笔者对高平的干预仍要继续。

 

 

作者简介:赵旭升,男,辽宁师范大学2003级应用心理学硕士研究生。主要研究方向为中学生学科智力障碍诊断与辅导。

(元认知干预技术研究组信箱:jinhongyuanxljs@163.com)



张玉山,某医科大学生焦虑与抑郁状况应对方式研究,中国学校卫生,2001年,第2期,第157页。 

王玲、路仕容,大学生自杀态度、抑郁水平和自杀意念的研究,健康心理学杂志,2001年,第6期,第423页。

金洪源:学习行为障碍的诊断与辅导,上海:上海教育出版社,2004年版,第76-80页。

金洪源:学习行为障碍的诊断与辅导,上海:上海教育出版社,2004年版,第109页。

金洪源:学习行为障碍的诊断与辅导,上海:上海教育出版社,2004年版,第178页。

元认知干预技术研究所信箱:13390021338@163.com
 
     
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